Justiça obriga plano de saúde a custear tratamento de criança com encefalopatia

A 18ª Vara Cível da Comarca de Natal determinou que uma operadora de plano de saúde arque integralmente com o tratamento de uma criança diagnosticada com encefalopatia crônica, incluindo terapias especializadas e equipamentos necessários para a reabilitação. A decisão foi tomada pelo juiz Sérgio Augusto de Souza Dantas.

Conforme os autos do processo, a paciente apresenta quadro clínico grave que exige acompanhamento multiprofissional contínuo, com sessões de fisioterapia neuromotora, fonoaudiologia e terapia ocupacional, além do uso de equipamentos adaptados prescritos por profissionais de saúde.

A família acionou a Justiça após a operadora negar a cobertura do tratamento, alegando que os procedimentos solicitados não estavam previstos no contrato e extrapolavam as limitações do rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ao analisar o caso, o magistrado entendeu que a definição do tratamento adequado cabe ao médico responsável pelo paciente, não sendo função da operadora limitar procedimentos essenciais para a recuperação e manutenção da saúde.

Na sentença, foi ressaltado que o rol da ANS é exemplificativo, especialmente após a vigência da Lei nº 14.454/2022, e não pode justificar a recusa na cobertura de terapias prescritas por profissionais.

A decisão reforça que planos de saúde podem definir quais doenças são cobertas contratualmente, mas não podem restringir os meios terapêuticos indicados para tratamento, sobretudo em casos de crianças e pacientes vulneráveis.

Assim, a operadora deve custear integralmente as terapias e os recursos necessários conforme as prescrições médicas do processo.

A encefalopatia crônica é uma doença neurológica caracterizada por lesões ou alterações permanentes no cérebro que comprometem o desenvolvimento motor, cognitivo, sensorial e da comunicação. Suas causas incluem complicações na gestação, parto, infecções, traumas ou falta de oxigenação cerebral.

Os sintomas variam conforme a gravidade, mas muitos pacientes necessitam de acompanhamento multiprofissional constante, com terapias para estimular o desenvolvimento, preservar funções, promover autonomia e melhorar a qualidade de vida.

Créditos: Tribuna do Norte